本指导原则旨在指导注册申请人对血流导向密网支架开展临床评价，同时也为技术审评部门审评血流导向密网支架临床评价资料提供参考。
本指导原则是对血流导向密网支架临床评价的一般要求，申请人应依据产品的具体特性确定其中内容是否适用。若不适用，需具体阐述理由及相应的科学依据，并依据产品的具体特性对注册申报资料的内容开展充实与细化。
本指导原则是供注册申请人与技术审评人员使用的指导性文件，但不包括审评审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行，应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。要是有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以按照基于，然而需要提供详细的研究资料与验证资料。
本指导原则是在现行法规与标准体系以及当前认知水平下制定，随着法规与标准的不断改进，以及科学技术的不断发展，相关内容也将适时开展调整。
一、适用范围
本指导原则适用于对局部血流开展重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞的血流导向密网支架（以下简称密网支架）。该产品分类编码为13-06-11，管理类别为III类。
血流导向密网支架属于《决策是否开展医疗器械临床试验技术指导原则》提及的临床使用具有高风险的第三类医疗器械，除该指导原则第三部分第（一）款规定外，原则上需要开展临床试验。《决策是否开展医疗器械临床试验技术指导原则》中第三部分第（一）款第一、第二种情形，结合血流导向密网支架自身特点，建议按照基于临床试验路径开展评价，第三种情形可以考虑按照基于同品种临床评价路径申报。
本指导原则涵盖的血流导向密网支架的适用范围为适用于成人患者颈内动脉（岩骨段至末端）未破裂囊状或梭状动脉瘤的患者，动脉瘤瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比值<2，载瘤血管直径2.0mm-6.0mm。
二、临床试验基本要求
当注册申请人通过临床试验开展血流导向密网支架的临床评价时，可参考本章要求开展临床试验，特殊功能设计的血流导向密网支架产品须结合申报产品自身特点另行制定开展上市前临床试验。
参考《决策是否开展医疗器械临床试验技术指导原则》，如血流导向密网支架具有前代产品，但前代产品未在中国获准上市，申报产品是对前代产品开展的设计变更，此时建议按临床试验路径开展临床评价。血流导向密网支架的前代产品即，与申报产品属于同一注册申请人，具有一致适用范围、一致材料，且技术特征一致或相似的产品，申报产品与前代产品为迭代关系。与前代产品相比差异部分需要提供临床数据时，可按本导则第三章内容提供相应资料。
血流导向密网支架如有境外临床试验数据，其符合我国注册相关要求，遵循伦理、依法、科学原则，且数据科学、完整、充分时，可参照《接受医疗器械境外临床试验数据技术指导原则》提交境外临床试验资料，选择临床试验路径开展临床评价。
（一）临床试验目的
临床试验需设定弄清楚、具体的试验目的。血流导向密网支架产品的临床试验目的一般为评价申报产品是否具有预期的临床安全性与有效性。
申请人可综合研究试验器械特征、非临床研究情况、已在中国境内上市（下文简称已上市）同类产品的临床数据等因素，设定临床试验目的。针对前循环或后循环，建议分别提供符合《医疗器械临床试验质量管理规范》要求的临床试验。
（二）临床试验设计类型
以申请血流导向密网支架上市为目的的临床试验应是前瞻性、单组目标值的临床试验。如有重大设计变更或全新的适用范围考虑随机对照临床试验，对照用医疗器械应选择境内已经批准上市的同类产品或标准治疗。
（三）入排标准
试验组与对照组需按照基于统一的入选标准与排除标准，入选标准如术前经影像学诊断结论显示为未破裂动脉瘤（瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比值<2），排除标准如有影像学证据的分叉动脉瘤、动静脉畸形等。其他入选标准与排除标准的具体内容由临床试验负责单位具体讨论决定。
（四）评价指标
1.主要终点
主要有效性终点：术后12个月时基于DSA影像的动脉瘤完全闭塞（Raymond I级）且载瘤动脉狭窄≤50%且未接受其他补充治疗的患者比例。
主要安全性终点：手术后30天内死亡/严重卒中，或12个月内神经系统原因结果的死亡/严重同侧卒中的受试者比例。
2.次要终点
2.1有效性终点
术后12个月动脉瘤成功闭塞率（动脉瘤闭塞程度Raymond评分为Raymond I或II级）；术后6个月动脉瘤成功闭塞率，术后6个月动脉瘤完全闭塞率（Raymond I级），术后6个月动脉瘤载瘤动脉狭窄≤50%且术后6个月未行替代治疗的比率，血流导向支架即刻植入成功率。
2.2安全性终点
包括但不限于如下内容：
术后12个月与手术或器械相关的死亡率、不良事件、严重不良事件出现率，住院期间、术后1个月与术后6个月与手术或器械密切相关的不良事件出现率、死亡率、严重不良事件出现率、神经系统不良事件出现率。
（五）临床试验样本量
参考临床文献中血流导向密网支架的相应指标的循证医学相关资料做出检验要是并计算样本量。12个月时动脉瘤完全闭塞（Raymond I级）且载瘤动脉狭窄≤50%的患者比例；手术后30天内死亡/严重中风，或12个月内神经系统原因结果的死亡/严重同侧中风的受试者比例，同时还应考虑预计排除及临床失访的病例数。
临床试验样本量的确定应当符合临床试验的目的与统计学要求，并且完成所有访视的受试者不应少于本指导原则中规定的最低样本量。血流导向密网支架产品的有效性、安全性的评估均需按照基于临床上通用的评价标准，样本量计算相关参数基于当前认知设定，安全性评价指标目标值制定原则上需低于20%。临床试验最终完成总样本量不少于120例。
（六）临床试验随访时间
因为保证数据的完整性与病人的安全性，随访率不得低于90%，临床研究主办方应当制定标准的随访方案，目前，血流导向密网支架的临床试验至少应分别于手术当天与术后1个月、3个月、6个月与12个月开展随访通过了解。
（七）临床随访通过了解内容
在随访中对血流导向密网支架产品的有效性、安全性等方面开展评估。
（八）统计研究方法
1.统计描述
人口学指标、基线数据一般需选择合适的统计指标（如均数、标准差、中位数等）开展描述以比较组间的均衡性。
主要评价指标在开展统计推断时，需同时开展统计描述。
次要评价指标通常按照基于统计描述与差异检验开展统计研究。
2.要是检验与区间估计
在确定的检验水平（通常为单侧0.025）下，按照方案计算要是检验的检验统计量及其相应的P值，做出统计推断，完成要是检验。
对试验结果开展统计推断时，建议同时按照基于要是检验与区间估计方法。
3.基线研究
除试验器械及相应治疗方式外，主要评价指标常常受到受试者基线变量的影响，如疾病的分型与程度、主要评价指标的基线数据等。
4.中心效应
在多个中心开展临床试验，可在较短时间内入选所需的病例数，且样本更具有代表性，结果更具有推广性，但对试验结果的影响因素更为复杂。
5.偏倚控制
与平行对照试验相比，单组试验的固有偏倚是非同期对照偏倚，因为时间上的不同步，可能引起选择偏倚、混杂偏倚、测量偏倚与评价偏倚等，应审慎选择。在临床试验方案设计时，必须在特定的适应证、入选/排除标准、主要疗效评价指标及评价时间点一致的基础上，使得当前试验结果与同类产品具有可比性，从而保证单组目标值法研究结果的科学性。
（九）其他注意事项
血流导向密网支架的临床试验应按照基于符合指南与规范的标准的影像学方法检查，12个月主要评价指标影像随访推荐使用金标准DSA，其他随访点可按照基于CTA、MRA。临床试验中补救病例按失败处理。
结合目标值的制定，对联合弹簧圈植入开展分层研究，说明联合弹簧圈植入对结果的影响。
三、同品种临床评价的基本要求
当密网支架的前代产品已在中国获准上市，申报产品是对前代产品开展的设计变更，且注册申请人拟通过已有数据（如非临床研究数据、前代产品的临床数据、申报产品境外临床数据）证明申报产品符合医疗器械安全与性能基本原则，可考虑开展同品种临床评价。若与前代产品相比，具有全新的技术特性（如按照基于全新的结构设计等），或者若申报产品与同品种产品相比，差异部分与前代产品相比无法证明产品安全有效的，已有数据无法证明申报产品安全有效的，原则上仍需通过临床试验完成临床评价。
（一）同品种产品的选择
当注册申请人通过同品种比对方式开展颅内动脉瘤血流导向支架的临床评价时，需选择本公司前代产品，即与申报产品适用范围一致、技术特征与生物学特性一致或尽可能相似的前代产品作为同品种医疗器械。
前代产品即与申报产品属于同一注册申请人、具有一致适用范围且技术特征与生物学特征相似的产品，申报产品与前代产品为迭代关系。
（二）适用范围及临床使用相关信息的比较
比较申报产品与比较器械在适用范围以及临床使用相关信息的一致性与差异性。建议重点考虑以下内容（包括但不限于）：
1.适应证：如适用于颈内动脉（岩骨段至末端）未破裂囊状或梭状动脉瘤的患者，动脉瘤瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比值<2，载瘤血管直径2.0mm-6.0mm。
2.适用人群：如成人；
3.适用部位：如颈内动脉（岩骨段至末端），靶病变血管直径2.0mm-6.0mm；
4.与人体接触方式与时间：包括支架、输送导丝与导入鞘等；
5.重复使用：产品为一次性使用，不可重复使用；
6.使用方法等。
（三）技术特征的比较
申报产品与同品种产品技术特征的具体比较项目，建议重点考虑以下内容（包括但不限于）：
1.设计信息
应详细比较申报产品与同品种产品的生产工艺、结构组成、型号规格、工作原理等。
2.材料
支架、输送导丝与输送系统等各部分的结构及材料等需分别比较。
3.产品性能、功能及其他根本技术特征
3.1物理性能：包括支架（支架尺寸、支架外径、支架厚度、支架空白表面积、支架径向支撑力、疲劳、金属电位腐蚀、支架长度与释放后支架直径的关系、贴壁性能、支架柔顺性等）、输送导丝（尺寸、弯曲、破裂试验、连接强度、耐腐蚀性、扭转结合强度、组件尺寸的兼容性、微粒、打折、传送性能、撤回性能）与导入鞘（外观、尺寸、兼容性等）、不透射线性等。
3.2化学性能：输送系统的化学性能，包括酸碱度、还原物质、蒸发残渣、紫外吸光度、重金属等。如支架有表面改性技术，支架也需要评价化学性能。
3.3其他：无菌、环氧乙烷残留量、细菌内毒素等。
（四）差异性部分的安全有效性证据
注册申请人可将申报产品与一个或多个同品种产品开展比较，详述二者的一致性与差异性。针对差异性，提交差异不对申报产品的安全有效性产生不利影响的支持资料，从而论证申报产品的安全有效性。
经与同品种产品详细比较后，所有的差异均需逐一研究，并提供申报产品的非临床或临床证据证明差异性不影响申报产品临床使用的安全有效性。
例1，当申报产品与同品种产品相比增加支架全显影性，如由镍钛合金更改为含铂芯的镍钛丝，应弄清楚与同品种产品材料等同的情况下，铂芯体积占比情况不影响原镍钛材料的机械与物理特性（支架径向力、轴向回缩率与金属覆盖率等），提交金属丝的台架性能比较测试、有限元研究、动物试验数据等资料证明差异性不会对申报产品临床使用产生不利影响。
例2，当申报产品与同品种产品相比在输送系统设计方面存在差异，如由导管输送变更为导丝输送，应弄清楚设计变更对输送性能的影响，提交相应设计验证资料，如血管模型台架试验、血流导向性能研究、动物试验等评价输送系统的安全性与输送性能等。
例3，当申报产品与同品种产品相比增加中间长度的支架规格，应提交新增规格与前代产品比较的台架试验，包括性能比对测试、模拟使用测试等资料证明根本性能要求与变更前相当，差异未对产品安全有效性产生不利影响。
（五）同品种产品的临床数据
建议参考《医疗器械临床评价技术指导原则》要求，提交同品种产品的临床数据；临床试验或临床使用获得的数据（以下简称临床数据）可来自中国境内与/或境外公开发表的科学文献与合法获得的相应数据，包括临床试验数据、临床经验数据、临床文献数据等。临床文献数据的收集应保证查准、查全文献，具有可重复性；临床经验数据收集应包括对已完成的临床研究、不良事件、与临床风险相关的纠正措施等数据的收集。注册申请人可依据产品的具体情形选择合适的数据来源与收集方法。
（六）说明书
产品说明书除需符合《医疗器械说明书与标签管理规定》（国家食品药品监督管理总局令第6号）要求外，如申报产品按照基于临床试验路径申报，建议弄清楚临床试验概要，包括临床试验目的、临床试验设计、受试人群、样本量、评价指标、临床试验的结果概述及结论（包括不良事件的出现情况）等。同时要在说明书中弄清楚“在动脉瘤处放置多个支架会增加出现缺血性并发症的危险”，“临床应用时需严格遵循临床指南等规范开展抗凝等治疗”等使用注意事项。
四、参考文献
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